建筑单位工程安全文明施工标准化综合评价意见书
建筑单位工程安全文明施工标准化综合评价意见书
证书编号:__________________安监编号:___________
工程名称:________________________________
工程地点:________________________________
施工单位:________________________________(盖章)
项目经理:_________________ 安 全 员:_____________
建设单位:________________________________(盖章)
监理单位:________________________________(盖章)
工 程 概 况
工程名称
建筑面积 工程造价 结构层数
项目经理 姓 名 安全员 姓 名
证书号 证书号
施工许可证号
施工分包单位
开工日期 竣工日期
施 工 单 位 自 评 序号 自检日期 形象进度 得分 序号 自检日期 形象进度 得分
1 5
2 6
3 7
4 8
各次评价平均分 自评等级
工程自评意见:
(公章)
法定代表人签名: 年 月 日
事故情况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任
经济损失 事故等级
安监机构各次评价记录(监督机构填写) 序号 检查日期 形象进度 检查得分 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
安全生产管理
制度审查情况
各次评价
平均分 未报送资料
扣分的情况 工地标准化综合评价得分
工程总体评价意见
核定等级:
(监督机构公章)
经办人: 科室负责人: 监管部门负责人:
年 月 日
备注:1、凡符合条件而不进行安全文明施工标准化评价的工程项目,评价核定等级一律为不合格。
2、凡未按要求报送自检自评资料的工程项目,每发生一次,扣3分。
3、本表一式四份。