XXISMS记录处置审批表

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承包单位： 合同号： 建立单位： 编 号: 索赔项目： 上报日期： 收受日期： 申报延期天数： 申请索赔金额： 批准延期天数： 批准索赔金额： 索赔金额和延期累计： 截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计 ＋ ＝

申报单位 试验监理工程师签字 承包人试验负责人签字 试验规程 所用部位 拟用部位 取样状态 取样位置 振动方法 筒容积（cm3） 施 工 单 位 高 驻 办 中 心 试 验 室 最大干密度（g/cm3） 振动时间（min） 最大干密度（g/cm3） 振动时间（min） 最大干密度（g/cm3） 振动时间（min） 平均最大干密度（g/cm3） 平均最大干密度（g/cm3） 平均最大干密度（g/cm3） 承包人签字： 年 月 日 高驻办意见： 签字： 年 月 日 中心试验室意见： 签字： 年 月 日

工程名称、方案名称(内容)、建设单位、建筑面积、结构类型 、工程造价、设计单位、监理单位 、层数、高度、建筑物跨度、竣工日期、方案编制人、项目负责人、项目安全负责人

申报单位 承包人试验负责人签字 设计强度 Mpa 试配强度 Mpa 试验监理工程师签字 原材料 审批表编号 材料产地 配合比 实用料kg 拟用工程名称 1 水泥 内蒙 2 砂 榆林尔林兔 3 碎（砾）石 山西柳林 拟 用 部 位 4 水 一般饮用水 5 外加剂 西安银德凯源 施工单位 各项指标 试验记录编号 28天抗压强度(Mpa) 坍落度(mm) 实测容重（kg/cm） 设计要求值 试验值 高驻办 各项指标 试验记录编号 28天抗压强度(Mpa) 坍落度(mm) 实测容重（kg/cm） 设计要求值 试验值 中心试验室 各项指标 试验记录编号 28天抗压强度(Mpa) 坍落度(mm) 实测容重（kg/cm） 设计要求值 试验值 承包人签字： 年 月 日 高驻办意见： 签字： 年 月 日 中心试验室意见： 签字： 年 月 日

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