高速路公路建设桥台（背墙）自检表

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合同段 工程名称 桩号 检查日期 施工部位 项次 检查项目 允许值 检查方法和频率 设计值 检验结果 1 结构尺寸 ±5cm 每20m单侧检查一次 2 侧壁厚度 ±1cm 每20m单侧检查一次 3 表面平整度 不大于3mm 3m直尺每100m单侧检查2处×10尺 4 沟底纵坡（％） ±0.1 每20m检查一次 5 混凝土强度（Mpa） 在合格标准内 每100m单侧一组试件 外观要求 A、无裂缝、漏浆、露筋，蜂窝麻面面积不超过该面积的0.5％，深度不超过10mm。 B、接头处施工符合设计要求。 C、沟槽内清洁无杂物、弃碴。 外观实际 检查 结果 检查 技术主管 监理 意见 签字： 年 月 日

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合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 检查项目 允许偏差 设计值 实测值 合格率（%） 墩 柱 尺 寸 （mm） 直径 高度 顶标高 肋 板 尺 寸 （mm） 长 宽 厚 顶标高 相邻间距（mm） 垂 直 度（mm） 轴线偏位（mm） 砼 标号 mpa 施工 mpa 28天强度 mpa 保护层厚度 柱： cm 肋板： cm 各部位缺陷： 面积最大深度： 成型 尺寸 检查 结果 检查 监理工程师

检测日期 检测项目 报告编号 检测结果 设计要求 检测位置

城市建设高速路立交桥道路模型

工程名称 开 钻 日 期 年 月 日 桩号及部位 墩（台）号 桩编号 桩径(cm) 护筒长度（m） 护筒顶标高（m） 护筒埋置深度(m) 钻头形式和直径(m) 钻头重量（kg） 上班交班时进尺(m) 本班进尺（m） 累计进尺（m） 由 月 日 时 分至 月 日 时 分 起止时间 共计 工作 项目 冲程（m） 冲击次数（次/分） 钻进深度（m） 本次 累计 检孔深度 （m） 孔底标高（m） 孔位深度（m） 地质情况 泥浆比重 备注 h min h min h 辅助生产时间（小时） 非生产时间（小时） 时间统计 纯钻时间 取渣 检孔 检查钻具 接 换 钢丝绳 投石 投土 小计 孔内事故 机械事故 待料 停电 小计 合计 记录员

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此文件为高速公路建设隧道模筑衬砌基底检验表.xls，内容详细，值得参考

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申报单位 试验监理工程师签字 承包人试验负责人签字 材料名称 材料规格型号 材料产地 材料用途 检验项目 设计（规范）规定值 施工单位 高驻办 中心试验室 试验记录编号 试验结果 试验记录编号 试验结果 试验记录编号 试验结果 承包人签字： 年 月 日 高驻办意见： 签字： 年 月 日 中心试验室意见： 签字： 年 月 日

合同段 检查日期 检查项目 允许偏差 设计值 实测值 合格率（%） 基 础 （mm） 搭 板 长 宽 高 枕 梁 高 宽 底 标 高(mm) 顶 标 高(mm) 砼强度（MPa） 检查 结果 检查 监理工程师

1、图中尺寸除钢筋直径以mm计，余均以cm为单位。 　　2、N10耳墙绑扎短钢筋布置见侧面图。 　　3、本土适用于0、3号桥台。 　　4、伸缩缝预留槽混凝土待伸缩缝安装完毕后再浇筑，施工背墙时注意预埋伸缩缝钢筋。 　　…… 　　共3张（2011年编制）

[ ]本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。 [ ]本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。 其他：

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